Ja, ich will Mitglied werden

  im Forum Homosexualität und Geschichte e. V.
  Müllerstr. 43a (Rgb.), 80469 München
Name ...................................... Vorname ......................................
Beruf ...................................... Geboren am ......................................
Straße ..................................................................................................
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O Ich bin Fördermitglied
  Ich unterstütze den Verein durch meinen Mitgliedsbeitrag von DM 10,- im Monat(DM 120,- im Jahr).
O Ich bin ordentliches Mitglied
  Der Mitgliedsbeitrag beträgt DM 60,- im Jahr.
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Ich beantrage die Ermäßigung meines Jahresbeitrages als ordentliches Mitglied auf DM 30,-. Grund der Ermäßigung (z.B. Student):

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Über den Mitgliedsbeitrag hinaus will ich den Verein auf folgende Weise unterstützen:

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Einzugsermächtigung: Ich ermächtige den Verein "forum homosexualität München e.V.", meinen Mitgliedsbeiträg jährlich von meinem Konto durch Lastschrift einzuziehen


Kontonummer: ............................................. BLZ ......................................

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Ich nehme zur Kenntnis, daß meine Angaben auf Datenträger gespeichert werden und nur zu vereinsinternen Zwecken bei Beachtung des Datenschutzes dienen.

 

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Bankverbindung: Forum Homosexualität und Geschichte München e.V.
Stadtsparkasse München Konto Nr.98101819 (BLZ 701 500 00)